Los seguros médicos, como otros seguros, funcionan en base a diferentes condiciones que hacen variar el contrato del asegurado. Son muchos los términos que pueden sonar un poco extraños a aquellos que quieren contratar un seguro y no están familiarizados con ellos, por eso hoy os vamos a explicar dos de ellos: qué son las exclusiones y qué son las carencias.

Qué son las exclusiones

A la hora de contratar un seguro de salud hay que tener en cuenta las exclusiones, que son aquellas enfermedades, sucesos o tratamientos que la aseguradora no va a cubrir pese a contratar sus servicios. Es una parte que hay que conocer bien para luego no llevarse sorpresas inesperadas.

En principio, la ley obliga a las aseguradoras a poner en conocimiento de los asegurados estas limitaciones de las pólizas y debe quedar constancia de que se han explicado o de que el interesado lo ha leído y aceptado.

Estas limitaciones pueden ser algunas enfermedades, por ejemplo. Puede suceder que quieras contratar un seguro y que a la hora de hacerlo la aseguradora valore las enfermedades que padeces y que opte por no asegurar alguna de ellas. Es muy importante, en este sentido, comunicar todo nuestro historial médico para que la aseguradora realice el estudio correspondiente y nos comunique su oferta: cuánto nos va a costar, cuáles serán las coberturas, qué enfermedades cubre y cuáles no, etc.

Como querréis ejemplos, para haceros una idea, suelen excluirse de las pólizas el alcoholismo, la drogadicción, toxicomanías, enfermedades como el VIH, tratamientos y pruebas psicológicas, intento de suicidio o de autolesión y los daños que la persona sufra en acciones criminales, epidemias, radiación nuclear, terrorismo, cataclismo, las guerras, todas las coberturas no expresamente incluidas en el condicionado general, la interrupción voluntaria del embarazo e intervenciones con carácter puramente estético o cosmético.

Otras posibles exclusiones son las derivadas de practicar deportes de riesgo o encierros de toros y la asistencia tras un accidente de trabajo, enfermedad profesional y accidente de coche.

¿Qué son las carencias?

Las carencias son el tiempo que ha de pasar a partir de la firma del contrato hasta que una persona puede utilizar algunos servicios. Las aseguradoras establecen estas carencias para evitar que una persona contrate un seguro para hacer un tratamiento enseguida, cuando puede ser un tratamiento costoso y de gran envergadura, dirigido a una persona que apenas pueda llevar asegurado uno o dos meses, por poner un ejemplo. Dicho de otro modo, uno no puede contratar un seguro y al día siguiente solicitar un tratamiento importante, una operación o que le atiendan en un parto.

No es que te lo nieguen, es que lo retrasan para cuando el asegurado lleve un tiempo con la compañía y cuyos tratamientos puedan ser solicitados por los propios profesionales y especialistas. Además, lo hacen para evitar que alguien se dé de alta para cubrir una necesidad urgente y que, una vez resuelta, solicite la baja.

Algunos ejemplos de carencia en los seguros de salud son (dependen de cada aseguradora, claro):

• Intervención quirúrgica que requiera hospitalización: entre 6 y 10 meses.
• Intervención quirúrgica que no requiera hospitalización: entre 3 y 6 meses.
• Pruebas diagnósticas con alta tecnología: unos 3 meses.
• Servicios de planificación familiar: unos 6 meses.
• Tratamientos especiales: entre 3 y 10 meses según sea el tratamiento.
• Rehabilitación: unos 6 meses.
• Embarazo, parto y posparto: entre 6 y 10 meses.
• Trasplantes: 12 meses.
• Reproducción asistida: 2 años.

Por supuesto, son solo algunos ejemplos, pues hay más situaciones que pueden afectarse por las carencias cuando se contrata un seguro de salud. Y el tiempo, como decimos, es una aproximación.

Es muy importante que, de igual modo que nos explican qué son las exclusiones y cuáles son, nos digan también cuáles son las coberturas que están afectadas por un periodo de carencia y que nos informen de cuánto es el tiempo que debemos esperar para poder hacer uso de esos servicios.